ข้าพเจ้าเข้าใจและยอมรับว่า การให้ข้อมูลที่ไม่เป็นจริงหรือละเว้นการให้ข้อมูลนั้น นอกเหนือจากเป็นการทำผิดกฎหมายแล้ว สามารถทำให้ข้าพเจ้าถูกปฏิเสธหรือถูกให้ยุติการปฏิบัติงาน ณ ศูนย์การแพทย์โรงพยาบาลกรุงเทพได้ทันที และข้าพเจ้ายินดีที่จะแจ้งให้โรงพยาบาลทราบโดยทันที หากมีการเปลี่ยนแปลงใดๆในข้อมูลที่ได้ให้ไว้ในภายภาคหน้า
ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้ บริษัท กรุงเทพดุสิตเวชการ จำกัด (มหาชน) เป็นตัวแทนของข้าพเจ้าในการทำสัญญาประกันภัยวิชาชีพแพทย์โดยมีวงเงินความคุ้มครองขั้นต่ำ 1,000,000 บาทต่อเหตุการณ์ในนามของข้าพเจ้าได้ตามแต่บริษัทฯจะพิจารณาเห็นสมควร ทั้งนี้ ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้บริษัทหักเงินได้ค่าธรรมเนียมแพทย์หรือเงินใดๆที่ข้าพเจ้าจะได้รับจากบริษัทเพื่อชำระเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้รับประกันได้ทันที
บริษัทจะเก็บรักษาประวัติข้อมูลส่วนตัวของท่านไว้เป็นความลับ และจะใช้เฉพาะกับสถานพยาบาลในเครือบริษัทกรุงเทพดุสิตเวชการ จำกัด มหาชน เท่านั้น
I represent and warrant that all of the information provided and the responses given are correct and complete to the best of my knowledge and belief. I understand that falsification or omission of information may be grounds for rejection or termination, in addition to any penalties provided by law. I further agree to promptly inform all entities to which this form was sent and not rejected of any change required to be updated in the future.
I hereby appoint Bangkok Dusit Medical Services Public Company Limited (the Company) as an agent to enter into a contract on my behalf with the insurer for the medical malpractice insurance policies, with minimum coverage of one million Bath per incident or as the Company may consider appropriate. Furthermore, I acknowledge and agree that the Company has the right to withhold any doctor fees or other payments due under this agreement immediately if so required by the Company.
We will retain your personal information as confidential and use only Hospital care within the Company.